Непереносимость глютена или Целиакия

[Настена Санченко]

Заболевание целиакия характеризуется хронической непереносимостью спирторастворимых фракций глютена пшеницы и ячменя, ржи и овса. Из них глиадин является наиболее токсичным компонентом клейковины. Гистопатологические изменения тонкого кишечника представлены в виде: лимфоцитарного инфильтрата, гиперплазии крипт и атрофии кишечных ворсинок. Клиническая картина заболевания весьма разнообразна, от классической формы с тяжелыми желудочно5кишечными расстройствами и синдромом мальабсорбции до бессимптомных или латентных форм, среди которых последние способны перейти в манифестные формы с течением времени. Герпетиформный дерматит является частным внекишечным проявлением непереносимости клейковины. Среди категорий пациентов с высоким риском развития целиакии учитываются родственники первого поколения, страдающих данным заболеванием, пациенты с сахарным диабетом, синдромом Шегрена, синдромом Дауна, селективным дефицитом IgA. Целиакия была также описана и у некоторых людей с неврологическими проявлениями неизвестного генеза, такими как мозжечковая атаксия, невропатия, эпилепсия, мигрень. Нелеченную целиакию связывают с повышенным уровнем заболеваемости и смертности из5за развития злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Как гистологические изменения, так и симптомы ремитируют после введения безглютеновой диеты.
Основные показания к назначению анализа:
1. Диагностика целиакии.
2. Мониторинг проводимой терапии.
Интерпретация результатов: определение в сыворотке крови антител, разных к глиадину, в комбинации с антителами к тканевой трансглутаминазе является неинвазивным инструментальным методом как для скрининга целиакии, так и для мониторинга пищевой совместимости. Особенно такая комбинация касается пациентов с селективной недостаточностью антител класса IgA, ассоциированной с целиакией, при которой обычно первый тест показывает отрицательный результат. Нормализация уровня антител IgG к глиадину регистрируется через 6-12 месяцев после введения антиглютеновой диеты, и четко показывают стойкую взаимосвязь с режимом питания. С другой стороны, сохранение высокого уровня антител в крови свидетельствует о неэффективности назначаемого лечения или несоблюдения пациентом режима лечения.
Интерферирующие факторы: возможно получение ложноположительных результатов уровня антител без наличия гистопатологических поражений, особенно у пациентов с болезнью Крона, мальабсорбцией, вызванной кишечными инфекциями или непереносимостью некоторых алиментарных белков (например, коровье молоко). По этой причине данный результат следует интерпретировать в комплексе с другими клиническими данными, и уточнение диагноза может быть сделано только на основании биопсии слизистой оболочки кишечника.

[Настена Санченко]

Установлено, что после абсорбции в слизистой оболочке ЖКТ глиадин дезаминируется тканевой трансглутаминазой, в результате чего образуются новые антигенные эпитопы — дезаминированные пептиды глиадина, которые гораздо более специфичны для целиакии, чем нативные пептиды глиадина. У больных с генетической предрасположенностью к целиакии пептидные участки изменённого таким образом глиадина связываются с молекулами HLA DQ2/DQ8 на поверхности антиген-презентующих клеток, в результате чего Т-хелперы распознают этот антиген более эффективно. Это приводит к запуску активной аутоиммунной реакции, приводящей к патологическим изменениям в тканях (особенно выражены изменения в слизистой тонкого кишечника). Выявление антител к дезаминированным пептидам глиадина наравне с тестом «Антитела к тканевой трансглутаминазе» является современным «золотым» стандартом диагностики целиакии, подтверждающим диагноз не только в дополнение к морфологическому исследованию слизистой тонкой кишки, но и являясь альтернативой традиционной биопсии. Достоинствами теста «Антитела к дезаминированным пептидам глиадина» являются высочайшая точность: чувствительность (IgA+IgG) антител достигает 98,3–100% при специфичности 96,3–98,8%, возможность применения в наиболее сложных и спорных клинико-лабораторных ситуациях (например, при IgA-иммунодефиците, у больных герпетиформным дерматитом Дюринга).
Тканевая трансглутаминаза — фермент, принадлежит к семейству кальцийзависимых ацилтрансфераз, катализирующих образование перекрёстных связей между белками. Тканевая трансглутаминаза является основным эндомизиальным антигеном при целиакии. Этот фермент синтезируется широким спектром клеток различного типа и обычно находится в межклеточном пространстве. tTG потребляется клетками, которые участвуют в тканевой репарации, и инициирует образование поперечных связей между экстрацеллюлярными белками. tTG активирует TGF-β, который изменяет коллагеновый синтез и индуцирует дифференцировку эпителиальных клеток слизистой кишечника. Модификация глиадина (компонент глютена) тканевой трансглютаминазой клеток слизистой оболочки кишечника играет ключевую роль в запуске Т-клеточного аутоиммунного ответа при данной патологии.

Необходимо отметить, что если концентрация антител к глиадину в крови уменьшается с возрастом пациента, то концентрация анти-tTG остается на постоянном уровне. Поэтому определение анти-tTG является прекрасным инструментом для скрининга населения на выявление до сих пор еще плохо диагностируемой болезни, а также диагностики и контроля лечения целиакии. Концентрация антител снижается при соблюдении безглютеновой диеты. Данные антитела обнаруживаются более чем у 95% больных целиакией, уровень которых коррелирует с наличием или отсутствием глютена в пище. Антитела класса IgA обладают 95–100% чувствительностью и 90–97% специфичностью в отношении целиакии, данный тест обычно используют в качестве скринингового теста. Поскольку целиакия может быть ассоциирована с дефицитом иммуноглобулинов класса A, целесообразно параллельно определить общий уровень IgA. При низкой концентрации общих IgA, к лабораторному скринингу следует добавить исследование IgG антител к трансглутаминазе. В комплексе серологических тестов диагностики целиакии используют также исследование антител к глиадину, антител к эндомизию. Золотым стандартом диагностики целиакии служит подтверждение гистологических изменений слизистой оболочки тонкого кишечника при биопсии.

[Настена Санченко]

В основе развития целиакии лежит дефицит специфических ферментов группы пептидаз в кишечной стенке, вследствие чего нарушается расщепление пептина злаков — глютена. Глютен состоит из 4 компонентов: альбумин, глобулин, проламин, глиадин. Глиадин можно разделить на 40 фракций, которые по электрофоретической подвижности объединены в 4 семейства. Наиболее токсичен альфа-глиадин.

Воспалительные изменения в тонком кишечнике приводят к атрофии ворсинок. Гистопатологические изменения тонкого кишечника представлены в виде: лимфоцитарного инфильтрата, гиперплазии крипт и атрофии кишечных ворсинок. Клиническая картина заболевания весьма разнообразна, от классической формы с тяжелыми желудочно-кишечными расстройствами и синдромом мальабсорбции до бессимптомных или латентных форм, среди которых последние способны перейти в манифестные формы с течением времени. Классические клинические проявления: боли в животе, нарушение всасывания, понос и/или запор. Клинические симптомы не ограничиваются только органами ЖКТ. К внекишечным проявлениям относятся задержка физического развития, задержка полового развития, железодефицитная анемия, остеопороз, синдром хронической усталости, афтозный стоматит, гипоплазия зубной эмали, герпетиформный стоматит, бесплодие, невынашивание, нервно-психические проявления (атаксия, периферическая полинейропатия, повышенный риск развития неходжкинской лимфомы и других гаcтроинтестинальных неоплазий).

Целиакия часто ассоциирована с СД 1 типа, АИТ, синдромом Дауна, дефицитом IgA.

Окончательный диагноз может быть поставлен на основании биопсии слизистой оболочки кишечника, серологические маркеры — антитела к глиадину, дезаминированному пептиду глиадина, тканевой трансглутаминазе, поверхностным компонентам гладкомышечных волокон (антиэндомизиальные антитела), ретикулину — могут быть использованы для выявления лиц с высокой вероятностью наличия заболевания и формирования когорты пациентов для дальнейшего инвазивного обследования. Особенно информативно исследование IgG у пациентов с дефицитом IgA. IgG-антитела к глиадину являются более чувствительными в диагностике целиакии, но менее специфичными индикаторами по сравнению с IgA-антителами. С другой стороны, IgA-антитела к глиадину менее чувствительные, но более специфичные индикаторы целиакии. Уровень антител к эндомизию, ретикулину и IgA-антител к глиадину изменяется более быстро во время проведения безглютеновой терапии, чем уровень IgG-антител к глиадину, и этот уровень повышается сразу после появления глютена в диете. Таким образом, серологический анализ представляет собой надежный метод контроля соблюдения безглютеновой диеты пациентами, особенно детьми и подростками. Исследования показали, что 10–15% пациентов с целиакией не имеют IgA-антител. Определение IgG-антител позволяет провести диагностику у таких пациентов.

Лечение целиакии состоит в соблюдении безглютеновой диеты, на фоне которой у большинства пациентов снижаются титры антител и уменьшается атрофия ворсинок кишечника. При переходе пациента на безглютеновую диету необходимо определять серологические маркеры для оценки ответа на лечение. У некоторых пациентов снижение антител происходит в течение 1 года. Устойчивое повышение антител может быть результатом несоблюдения безглютеновой диеты или наличием резистентных форм целиакии, неэффективности назначаемого лечения.

Эндомизиум (эндомизий) — рыхлая соединительная ткань, окружающая гладкомышечные клетки. У генетически предрасположенных людей употребление глютена может вызвать развитие иммуноопосредованного воспалительного заболевания тонкой кишки — целиакии (глютеновой энтеропатии), характеризующейся появлением аутоиммунных антител к структурам внеклеточного матрикса, в том числе к эндомизию и к ретикулину. Важным фактором развития такого аутоиммунного ответа является тканевая трансглутаминаза (фермент, участвующий в метаболизме глютена, являющийся основной антигенной мишенью антител к эндомизию и ретикулину, выявляемых в иммуногистохимических исследованиях на тканевых препаратах). Тестирование детей до 2 лет менее информативно, поскольку характерные антитела могут еще не сформироваться. После перехода на безглютеновую диету специфичные для целиакии антитела исчезают через несколько месяцев.

Эти антитела присутствуют у 70–80% больных герпетиформным дерматитом (мишень — кожный изофермент тканевой трансглутаминазы) и целиакией. При целиакии чувствительность антител к эндомизию — 99%, специфичность — 100%.

[Настена Санченко]

Подведем итог.

Существует несколько анализов на непереносимость организмом глютена.

Золотым стандартом остается биопсия тонкого кишечника.
Недостатки
1, высокая стоимость
2,Болезненность метода и необходимость анестезии
3,Нельзя часто использовать. Не больше 2х раз в году
4,Большая зависемость от врача и его способностей. А врачи, которые хорошо берут биопсию, редкость

Антитела ig A и ig G к глиадину
Исследования показали, что 10–15% пациентов с целиакией не имеют IgA-антител.
Исследование в моно является недостаточным для постановки диагноза целиакия. Из-за не сильно высокой специфичности и чувствительности. Рекомендовано сдавать в сочетании с другими серологическими методами диагностики. Такими как:

Дезаминированные пептиды глиадина, антитела IgA и IgG
гораздо более специфичны для целиакии, чем нативные пептиды глиадина.
Достоинствами теста «Антитела к дезаминированным пептидам глиадина» являются высочайшая точность: чувствительность (IgA+IgG) антител достигает 98,3–100% при специфичности 96,3–98,8%, возможность применения в наиболее сложных и спорных клинико-лабораторных ситуациях (например, при IgA-иммунодефиците, у больных герпетиформным дерматитом Дюринга).

Тканевая трансглутаминаза, антитела IgA и IgG
Антитела класса IgA обладают 95–100% чувствительностью и 90–97% специфичностью в отношении целиакии, данный тест обычно используют в качестве скринингового теста.

Выявление антител к дезаминированным пептидам глиадина наравне с тестом «Антитела к тканевой трансглутаминазе» является современным «золотым» стандартом диагностики целиакии, подтверждающим диагноз не только в дополнение к морфологическому исследованию слизистой тонкой кишки, но и являясь альтернативой традиционной биопсии.

Эндомизиум, антитела IgA и IgG
При целиакии чувствительность антител к эндомизию — 99%, специфичность — 100%.
Недостаток
Тестирование детей до 2 лет менее информативно, поскольку характерные антитела могут еще не сформироваться. После перехода на безглютеновую диету специфичные для целиакии антитела исчезают через несколько месяцев.

[Dobromyr]

Дякую за інформацію
Нам гастроентеролог сказала, що для маленьких дітей аналізи на антитіла можуть не завжди спрацьовувати і необхідно робити генетичний аналіз

[Настена Санченко]

Улыбнула Ваша врач.Честно, ей на Шнобелевскую премию нужно - выиграет

[Dobromyr]

Прийшли наші аналізи.
Думаю чи не зробити ще прості

Screenshot_20180822-212512.png